姓名
性别
男
女
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职务
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填报本表前14天内本人有无：（在后面打勾）
①发热、咳嗽、腹泻等症状
有
无
②国内中高风险地区旅居史
有
无
③接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者
有
无
二、是否有境外旅居史？
有
无
三、是否为仍处于随访期、康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者、次密或一般接触者？
是
否
四、能否在大会开幕前14天（10月14日）之前完成全程新冠疫苗接种
能
不能
五、参会时能否提供开幕前48小时核酸检测阴性证明
能
不能
其他需申报的情况
本人承诺
自填表之日起至10月28日大会各项活动完成，本人将做好个人健康监测，不带病参加大会各项活动；不会前往境外及国内中高风险地区；如与新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者存在接触情况，及时向大会组委会报告，并停止参加一切与大会有关的活动。
以上内容属实如隐瞒、虚报、谎报、本人承担一切法律责任和相应后果。
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